האנדוקרינולוגית ד"ר ליאת ברזילאי ומומחה הרשתית ד"ר נועם ינקלוביץ על האתגרים בטיפול בבצקת מקולרית סוכרתית (DME) והחידושים שעשויים להקל על העומס הטיפולי המאפיין את חולי הסוכרת
לפני כעשור נכנסה למרפאתה של ד"ר ליאת ברזילאי אישה בת 60 מלווה יד ביד בבנה, שאיבדה את ראייתה בגלל סיבוך של מחלת הסוכרת. "אני זוכרת שהסתכלתי עליה ועל בדיקות הדם שלה, וראיתי תוצאה של סוכרת לא מאוזנת. המחשבה הראשונה שלי הייתה – איזה כאב לב, "הסוסים פה ברחו מהאורווה". אם מישהו היה מתייחס לסוכרת שלה לפני 15 שנה בכובד ראש, אישה זו, שהיא בסך הכול בת 60, יכולה הייתה לטפל בנכדים שלה, להמשיך לעבוד, להיות חיונית, ובמקום זה איבדה את מאור עיניה והפכה לנטל על משפחתה".
סיפור המטופלת של ד"ר ברזילאי, אנדוקרינולוגית מהמרכז הרפואי מאיר, הוא דוגמה מובהקת לחשיבות הטיפול והמעקב באחת המחלות הנפוצות ביותר בעולם המערבי, סוכרת סוג 2, ולנזק הקשה שעשוי להיגרם מסיבוכי המחלה כשאיננה מטופלת כראוי. "סוכרת היא מחלה שאין חלקה שהיא לא פוגעת בה. כשהתאים המצפים את דפנות כלי הדם בגוף מתקשים להיפטר מהסוכר שמצטבר בתא, הסוכר הופך למעין רעלן ופוגע בו. כיוון שהתאים הללו נמצאים בכל הגוף, גם הנזק המצטבר יכול להתרחש בכל מקום, החל מן הכליה והלב ועד לכלי דם קטנים בכפות הרגליים, בעור וגם בעיניים", מסבירה ד"ר ברזילאי. הביטוי העיני למחלת הסוכרת נקראת רטינופתיה סוכרתית או DR, ועל רקע של רטינופתיה סוכרתית עשויה להתפתח בצקת מקולרית או DME. "האיבר הכי רגיש או הראשון שנפגע ובעל המשמעות הכי גבוהה מבחינה קלינית אלה העיניים, ויותר מעשירית מהמתמודדים עם סוכרת סובלים מאיזושהי פגיעה בעיניים", מספר ד"ר נועם ינקלוביץ, מומחה רשתית מהמרכז הרפואי סורוקה. "אומנם מדובר בנזק שהולך ומצטבר במשך שנים, אך ביחס לסיבוכים אחרים של הסוכרת, כמו פגיעה בכליות או נזק למוח או ללב, זו הפגיעה שמתפתחת הכי מהר".
איך מתפתחת בצקת מקולרית על רקע סוכרת (DME) ?
ד"ר ינקלוביץ: "כיוון שערכי הסוכר הגבוהים פוגעים בכלי הדם המובילים חמצן לאיברים השונים, בסופו של דבר רשתית העין לא מקבלת מספיק חמצן. הרשתית נפגעת מהר יותר ביחס לאיברים אחרים, משום שהיא זקוקה להרבה מאוד חמצן ביחס לגודל שלה, וכשהיא לא מקבלת מספיק חמצן, העין מנסה לשפר את הגעת החמצן אליה. למשל, עלייה בהפרשת הורמונים מסוימים כמו VEGF, שפועל לייצר כלי דם חדשים ולשפר את זרימת הדם לאיבר. אלא שההורמון הזה ברמות הפתולוגיות גורם ליותר נזק מאשר לתועלת. כלי הדם שנוצרים הם כלי דם לא תקינים, הם מאבדים את היכולת לשמור את הדם בתוכם, ונוצרת דליפה שבסופו של דבר מביאה להתפתחות בצקת במרכז הרשתית, באזור שנקרא 'מקולה'. המקולה הוא האזור שאחראי על הראייה החדה של צבעים, קריאה וזיהוי פרטים, והוא רגיש מאוד לכל שינוי בזרימת הדם שבו ובעובי שלו. בצקת באזור המקולה מביאה מהר מאוד לפגיעה בראייה שיכולה להיות משמעותית מאוד, והמטופלים עשויים לאבד את היכולת לקרוא, לזהות פנים וכן הלאה".
יש מי שנמצא בסיכון גבוה יותר לחלות ב־DME?
ד"ר ברזילאי: "סוכרת היא מחלה מורכבת, רבת משתנים, שקשורה במידה רבה לאורח החיים שלנו, לסטרס, לשינה, לתזונה, לפעילות גופנית, לתרופות שאנו נוטלים ובוודאי גם לגיל, כי עם הגיל הרזרבה של הלבלב יורדת. היום אנו יודעים שסוכרת קשורה גם בגנטיקה, ויש אנשים שיש להם נטייה לפתח את סיבוכי המחלה, כמו DME, בגיל צעיר יותר וברמות סוכר לא מאוד גבוהות. ככל שהמחלה מתחילה בגיל צעיר יותר ובעצם יש יותר שנות מחלה, הסיכון לסיבוכים של המחלה עולה".
ד"ר ינקלוביץ: "לעומת מחלות רשתית אחרות, כמו ניוון מקולרי גילי שבו גיל החולים נע סביב 75 ומעלה, ב־DME מדובר לרוב בחולים צעירים, בני 50–60 ומטה, אנשים שנמצאים לא אחת בתקופה שבה הם מטפחים משפחה, קריירה, עובדים, נוהגים וחיים חיים מלאים, ופגיעה בראייה יכולה לגרום להם לפגיעה משמעותית במיוחד"
איך מאבחנים את המחלה?
ד"ר ברזילאי: "בדיקות הסקר בסוכרת הם לב ליבו של ניהול המחלה, ולכן יש הקפדה רבה כמובן על בדיקות ראייה, אבל גם על בדיקות שתן, בדיקות אק"ג ובדיקות אחרות הקשורות לתפקודי כליות ולב. אנו עובדים לפי אלגוריתם טיפולי עולמי וישראלי שכולל רשימה של בדיקות ותדירות ביצוען. מבחינתי זה קריטי כמעט כמו לקחת את התרופות, כי זה הפידבק שלי או היכולת שלי להיכנס לתוך המחלה ולהבין באיזה שלב היא. ברגע שהמחלה כבר הגיעה למצב שהיא פגעה באיברי מטרה, אז ההסתכלות שלנו היא אחרת".
ד"ר ינקלוביץ: "בעיניים, פעמים רבות הפגיעה מתרחשת עוד לפני שהמטופל יבחין באיזושהי ירידה בראייה. אם אנחנו תופסים את הפגיעה בזמן, יש הרבה מה לעשות לפני שמגיעים למצב שהוא בלתי הפיך, ולכן ההמלצה היא לכל חולה סוכרת סוג 2 לעבור בדיקת קרקעית העין הכוללת הרחבת אישונים על ידי רופא עיניים. הפגיעה בעיניים אצל חולי סוכרת משתנה מחולה וחולה, מפגיעה קלה שמצריכה רק מעקב, ועד לאובדן ראייה בלתי הפיך. פגיעה משמעותית תבוא לידי ביטוי בירידה בראייה המרכזית, עיוות בראייה, טשטוש, ירידה ביכולת האבחנה בין צבעים וביכולת הקריאה וכן הלאה. אם מתוך הבדיקה הקלינית ובדיקת קרקעית העין מתעורר חשד לפגיעה, ישנם אמצעי דימות שונים שיאפשרו לנו לקבוע האם אכן מדובר ב־DME ומה חומרת המצב. אחת הבדיקות האלו היא בדיקת OCT, צילום לא פולשני שבאמצעות טכנולוגית לייזר מאפשר הדגמה ברזולוציה גבוהה מאוד של שכבות הרשתית השונות. בדיקה נוספת היא צילום פלורסצאין (FA), שמאפשר לנו לראות את זרימת הדם הפנימית של העין בשכבות הרשתית ובכך להעריך את מידת הפגיעה. מחקר רב מתבצע היום על האפשרות לבצע בדיקות הדמיה אלו וכן צילום צבע של הקרקעית, שאינן מצריכות את הבדיקה הקלינית אצל הרופא ועל ידי אלגוריתמים של בינה מלאכותית לבצע אבחנה אוטומטית, ובכך לצמצם את הצורך בביקור רופא ולהקל על עומס התורים. למעשה ישנן כמה מדינות כמו אנגליה, סין ואירלנד, שבהן זה ההליך המקובל, ונראה שהעולם המערבי הולך לכיוון הזה".
מהו הטיפול המקובל היום ב־DME?
ד"ר ינקילוביץ': "בשלבים הראשונים, אם הפגיעה היא קלה או בינונית, שאינה מערבת את מרכז הראייה ולא גורמת לירידה בראייה, הטיפול הוא בעיקר באיזון גורמי הסיכון, כמו ערכי הסוכר, והמוגלובין־A1C. היום אנו יודעים שלא רק הסוכר עצמו משפיע על הפגיעה אלא גם גורמים אחרים הנקשרים למחלות לב וכלי דם, כמו לחץ דם וכולסטרול, ולכן בשלבים האלו ניידע את המטופל ונסביר לו על המשמעויות של איזון גורמי הסיכון הללו, ונקבע לו מועד לביקורת הבאה על פי חומרת הממצאים, בין אחת לשנה ועד לאחת לשלושה חודשים. אם כבר חלה פגיעה בראייה או שישנה בצקת שמאיימת על הראייה, ישנם היום כמה טיפולים יעילים מאוד. הטיפול המשמעותי ביותר הוא באמצעות הזרקות לזגוגית העין של חומר הנוגד את הורמון ה־VEGF שהעין מפרישה. מחקרים רבים וניסיון של שנים רבות הוכיחו שמדובר בטיפול יעיל מאוד בעצירה של המשך הפגיעה ואפילו בשיפור הראייה. במקרים שונים נטפל בזריקות שכוללות סטרואידים ולעיתים גם בטיפול לייזר, טיפול שאומנם כבר פחות מקובל היום כי מביא לתוצאות פחות טובות מהזרקות ועם זאת ישנם חידושים גם בעולמות הללו. בשלבים מתקדמים מאוד כשחלה פגיעה משמעותית בראייה יש אפשרות גם לניתוח בשם ויטרקטומיה, ניתוח שכולל כניסה לתוך חלל הזגוגית וטיפול באזורים של רשתית מופרדת או בדימום שניתן לנקות".
ד"ר ברזילאי: "חשוב להדגיש כי בכל שלב של הפגיעה אנחנו לא נוותר על איזון הסוכר, שכן איזון סוכר קפדני גם בפגיעה מתקדמת יכול לסייע בשימור המצב ולמנוע הידרדרות נוספת. זאת ועוד, כשמטופל מתמודד עם רטינופתיה סוכרתית וכשהסוכרת לא מאוזנת, אנחנו חוששים לאזן אותה מהר, כי לעיתים יש מצב של החמרה זמנית, ולכן נשאף לאזן אותה בהדרגתיות".
ברגע שמטופל מגיע לטיפול, לדוגמה בזריקות, יש איזושהי נקודת סיום לטיפול או שמדובר בטיפול שהמטופל יצטרך להמשיך בו כל חייו?
ד"ר ינקילוביץ': "הפרמטרים הם מרובים, כמו משך המחלה, רמת האיזון, גורמים גנטיים והיענות לטיפול, אם המטופל מאוזן, יש סיכוי שיוכל להפסיק עם הזריקות, כך שלא בהכרח מדובר ב"חתונה קתולית". עם זאת, בעולם האמיתי זה לא קורה הרבה, וחשוב להבין שלטיפול בזריקות יש השפעה רבה על איכות חיי המטופל. הזריקות ניתנות במרווחים משתנים, מחקרים של הטיפולים הראשונים הראו כי התוצאות הטובות ביותר הן כשהטיפול ניתן אחת לחודש, ויש מקרים שבהם ניתן לרווח את הזריקות, בהתאם לחומרת המחלה, ההיענות לטיפול והתגובה לטיפול. אלא שמתן זריקה אחת לחודש מייצרת אתגר משמעותי, שכן מצד אחד הטיפול מעמיס על המערכת שנדרשת לספק את הזריקות לכל המטופלים בתדירות הזו ומצד שני מעמיס על המטופל ובני משפחתו שמלווים אותו. זאת ועוד, כמו כל טיפול שדורש פעולה פולשנית, גם לזריקות האלו ישנם סיבוכים אפשריים וככל שהטיפול ניתן בתדירות גבוהה יותר שכיחותם עשויה לעלות.".
אם כן, איך ניתן לרווח את הזריקות?
ד"ר ינקלוביץ: "הנושא הזה נחקר רבות, כשהמטרה היא למצוא את הדרך לתת את הטיפול הטוב ביותר אבל בכמה שפחות זריקות, כך למשל יש מחקר רב על טכנולוגיות שונות שיאפשרו לאותו נוגד VEGF להישאר זמן רב יותר בעין ובכך אפשר יהיה להזריק את הטיפול לעיתים רחוקות יותר. כמו כן, קיימות בשימוש תרופות מתקדמות שמשלבות עיכוב בו זמני של מסלולים נוספים, מעבר לעיכוב ה- VEGF-A , אשר מאפשרות ריווח גדול בין הזריקות."
ד"ר ברזילאי: "חברות הפארמה בשנים האחרונות בהחלט מערבות מטופלים בשיח על התרופות, ומבינות מתוך כך את הצורך לתת למטופל טיפול שניתן לרווח מבלי להתפשר על איכות הטיפול. כשאני מדברת עם מטופלים על טיפול אחר בעולמות הסוכרת שניתן בזריקה שהיא יום־יומית או חד שבועית, כבר מתחילים לשאול אם יש את זה פעם בחודש, כלומר אין ספק שזה הכיוון בעתיד, וזה נכון גם לטיפול ב־DME. זה בוודאי לא פשוט להגיע אחת לחודש לקבלת הזריקה, חלק מהמטופלים צעירים, הם צריכים להפסיד ימי עבודה, להמתין בתור, וזה עלול לפגוע בשיגרת החיים. ולכן אם אפשר להפוך את זה לטיפול שניתן אחת לשלושה חודשים למשל, זה בהחלט יכול לשפר את ההיענות לטיפול ואת חוויית המטופל. הרבה פעמים הקושי של מטופל לסוכרת הוא עצם העובדה שהמחלה מאד נוכחת בחייו, כי הוא צריך כל הזמן להתעסק בתורים, ליטול תרופות, כך שאם המטופלים יכולים לקבל טיפול ארבע פעמים בשנה במקום 12, זה בהחלט נותן להם יותר מרחב מהמחלה שגם ככה מקיפה אותם 24/7".
הטיפול בסיבוך העיני הוא רק נדבך אחד בקשת הטיפול במחלת הסוכרת , איך מצליחים להתמודד עם סך כל העומס שנוצר בהתמודדות עם המחלה?
ד"ר ברזילאי: "כיוון שמדובר במחלה מערכתית יש לנו הרבה דרכים לטפל בה, לתקוף את הבעיה ולהכיל אותה. אך זה גם הקושי בסוכרת, כי אין לה פתרון קסם. אין מטפל אחד אלא הרבה מאוד מטפלים מהרבה דיסציפלינות שמעורבים בטיפול. רופאי משפחה הם לב ליבה של העשייה, הם מרכזים את הטיפול במטופל הסוכרתי, שיש לו הרבה רופאים ואנשי מקצוע שמקיפים אותו, ולכן צריך להעצים אותם ולתת להם ידע בעולם הסוכרת, שיאפשר להם לרכז טיפול בחולה סוכרתי מורכב. חלק מאנשי הצוות זה המטופל עצמו, הוא לא יכול להיות פאסיבי במחלה שלו והוא מוכרח להיות מעורב, שכן יש משקל רב לתזונה שלו, לשינה, לפעילות הגופנית, לטיפול תרופתי ולהקפדה על בדיקות. מחלה כרונית יכולה להיות מעייפת מאוד, גם למטופל וגם לבני המשפחה, וזה מקשה על היצמדות והיענות לטיפול. אנו רואים הבדלים של שמים וארץ מבחינת תוצאות המחלה והסיבוכים שלה בין מטופל שנענה לטיפול ומקפיד על הבדיקות לעומת מטופל שלא עושה את זה".
"אם תופסים את המצב בשלבים המוקדמים, לפני שמגיעים לסיבוכים השונים והטיפולים בהם, אפשר לחסוך הרבה מאוד סבל", מסכם ד"ר ינקלוביץ. "בגלל זה כשאני רואה מטופל בשלבי האבחון המוקדם וכחלק מבדיקות הסקר אני מקפיד להקדיש את הזמן ולהסביר לו את המשמעויות של סוכרת שאינה מאוזנת. אני מסביר לו שהוא לא ירגיש את הפגיעה עד שלפעמים המצב יהיה חמור מאוד ושזה יכול להגיע עד לכדי איבוד הראייה, ומכאן שהדרך הטובה ביותר למנוע את המצב הזה הוא להגיע לבדיקות תדירות ולאזן את כל גורמי הסיכון האחרים".
נראה אם כן כי המפתח למניעת סיבוכי סוכרת ולשמירה על איכות חיים הוא איזון קפדני של רמות הסוכר וגורמי סיכון נוספים, כמו לחץ דם וכולסטרול. לצד זה, חשיבות עליונה ניתנת לבדיקות הסקר התקופתיות, ובפרט לבדיקת קרקעית העין בהרחבת אישונים, שמאפשרת זיהוי מוקדם של פגיעות בעיניים עוד לפני שהמטופל חש בהן. במקרים שבהם מתפתח DME, התמקדות בהרגלי חיים בריאים, לצד מעקב וטיפולים מותאמים אישית, יכולה למנוע סבל רב ולשפר משמעותית את תוצאות המחלה.
יש להדגיש כי בחירת הטיפול האפשרי הינה להחלטת הרופא המטפל הרושם את המרשם בהתייעצות עם המטופל. המידע נכון לנובמבר 2024. למידע נוסף ,יש לפנות לרופא המטפל. מוגש בחסות חברת רוש פרמצבטיקה (ישראל) בע"מ.